Для цитирования: Игнатова Г.Л., Блинова Е.В., Антонов В.Н. Рекомендации пульмонологов по ведению беременных с различными заболеваниями легких // РМЖ. 2015. №18. С. 1067-1073

В период беременности происходят значительные функциональные и анатомические изменения различных органов и систем организма женщины, направленные на создание благоприятных условий для развития плода и связанные с приспособлением к увеличивающемуся размеру матки. Для эффективной профилактики и терапии заболеваний легких, а также акушерских осложнений в случае их развития на фоне легочной патологии необходимо иметь четкие представления об этих изменениях. В I триместре беременности появляется обусловленная влиянием эстрогенов отечность слизистой верхних дыхательных путей, особенно носа. Наряду с симптомами ринита, наблюдающимися у 30% беременных, эта особенность является причиной предрасположенности к носовым кровотечениям и повышенному риску травматизации слизистой .

Литература

1. Kilpatrick C.J., Hopper J.L. The effect of pregnancy on the epilepsies: a study of 37 pregnancies // Aust.N.Z.J.Med. 1993. № 23. Р. 370–373.
2. Фишер Ю.Я., Оборотистова А.Н., Брио Г.Б. Факторы, способствующие возникновению туберкулеза у беременных и родивших женщин, и роль в их обследовании контактной пленочной термоиндикации // Акушерство и гинекология. 1995. № 6. С. 40–43.
3. Петченко А.И. Физиологические изменения в организме женщины при беременности: Рук. по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 1996. Т. II. Кн. I С. 168–198.
4. Зайцев А.А., Синопальников А.И. Грипп: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2008. № 16 (22). С. 1494–1496.
5. Siston A.M. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States / A.M. Siston et all. // JAMA. 2010. Vol. 303 (15). P. 1517–1525.
6. Pierce M. Perinatal outcomes after maternal 2009/H1N1 infection: national cohort study // BMJ. 2011. Vol. 342. P. 3214.
7. CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women: from recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention 2007 May . Available from: http://www.cdc.gOv/vaccines/pubs/preg-guide.htm#5.
8. Рекомендации по организации и проведению вакцинации беременных и родильниц против гриппа А(H1N1): Информационное письмо № 15-4/3108-07 от 11.12.2009. http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/letters/161.
9. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. М., 2010. http://pulmonology.ru/publications.
10. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
11. Ramsey P.S., Ramin K.D. Pneumonia in pregnancy // Obstet. Gynecolol. Clin. 2001. Vol. 28. № 3. P. 49.
12. Lim W.S., Macfarlane J.T., Colthorpe C.L. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections during pregnancy // Am.J.Respir.Med. 2003. Vol. 2. № 3. P. 221–233.
13. Infections Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin.Infect.Dis. 2007. Vol. 44. P. 27–72.
14. Goodnight W.H., Soper D.E. Pneumonia in pregnancy // Crit.Care Med. 2005. Vol. 33. № 10. Suppl. P. 390–397.
15. Laibl V.R., Sheffield J.S. Influenza and pneumonia in pregnancy // Clin.Perinatol. 2005. Vol. 32. P. 727–738.
16. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / под ред. Л.С. Страчунского. М., 2000.
17. Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005.
18. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17.
19. Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. 2008. № 3/1. С. 24–25.
20. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. http://pulmonology.ru/publications/guide.php.
21. Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
22. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.

В основе плана обследования и ведения физиологической беременности лежит приказ Минздрава РФ 572Н. В клинике ЕМС используется программа ведения физиологической беременности, разработанная на основании данного приказа.

Ведение беременности – это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на благополучное вынашивание и рождение здорового малыша. Женщине, ожидающей ребенка, оказывается не только необходимая медицинская, но также информационная и психологическая поддержка.

Первичный прием

Первое обращение к врачу может происходить при задержке менструации на 2-3 недели. Проводится диагностическое УЗИ, целью которого является визуализация маточной беременности. Если беременность установлена на очень раннем сроке, может потребоваться второе диагностическое УЗИ для подтверждения, что беременность прогрессирует. Как правило, с 6-ой недели уже регистрируется сердцебиение эмбриона.

Когда нужно становиться на учет?

Для эффективного ведения беременности и своевременного выявления индивидуальных особенностей и вероятных осложнений, пройти все необходимые клинические тесты рекомендуется до 12 недели.

Врачебное наблюдение за беременностью необходимо, даже если она протекает без осложнений.

Особенности ведения беременности в каждом триместре

Ведение беременности имеет свои особенности в каждом триместре.

При нормально протекающей беременности кратность обращений по беременности должна быть не менее 7 раз (согласно приказу №572).

• до 32 недели – 1 раз в месяц;
• с 32-ой недели - 1 раз в 2 недели;
• с 36-ой недели- 1 раз в неделю.

Если при проведении обследования были обнаружены какие-либо нарушения со стороны здоровья беременной или плода, частота посещений увеличивается. Может быть установлен индивидуальный график посещения гинеколога.

Ведение беременности в первом триместре

После первичного визита к врачу в течение следующих 10-14 дней рекомендуется пройти все назначенные гинекологом клинические исследования. Ранняя диагностика (до 12 недель) позволяет выделить основные факторы риска, угрожающие нормальному протеканию беременности и своевременно принять необходимые меры.

Стандартное общеклиническое обследование включает:

биохимический анализ крови;

коагулограмму;

кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В, С;

кровь на группу и резус-фактор;

анализ на TORCH- инфекции (Т- токсоплазмоз, О- другие инфекции, R - краснуха, С- цитомегаловирус, H - герпес);

анализ на ТТГ (тиреотропный гормон);

мазок на микрофлору;

мазки на половые инфекции (ПЦР-диагностика);

мазок на цитологию.

Также потребуются консультации узких специалистов – терапевта, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога и других (по показаниям). Также проводится электрокардиография (ЭКГ).

Согласно приказу Минздрава РФ 572Н, анализ на TORCH-инфекции предполагает обязательное определение антител к токсоплазмозу и краснухе.

Стандартный анализ на коагулограмму не включает Д-димер и содержит минимальные показатели, требующиеся для определения параметров гемостаза. Расширенный анализ проводится при наличии показаний.

При отрицательном резус-факторе беременной необходимо получить информацию о резусе и группе крови супруга. При наличии резус-отрицательного типа крови, каждые 4 недели будущей маме необходимо сдавать кровь на титры антител к резусу. Далее на сроке 28-30 недель проводится профилактика резус-конфликта: введение анти-D иммуноглобулина 1500 МЕ в/м однократно.

Стандартный мазок на ЗППП направлен на исключение хламидиоза.

Цитологический мазок берется методом соскоба с шейки матки. Выполняется он однократно, и сделать его следует как можно раньше.

Пренатальный ультразвуковой скрининг с морфологическим исследованием

В I триместре в интервале 11-13 недель проводится пренатальный скрининг, направленный на выявление рисков по хромосомной патологии плода.

Дополнительно, по показаниям, врач может рекомендовать пройти другие исследования: НИПТ (неинвазивный пренатальный тест) или при необходимости, инвазивную диагностику.

Ведение беременности во втором триместре

Согласно приказу, во II триместре, помимо стандартных клинических исследований крови и мочи, назначается бактериологический посев мочи.

Также во втором триместре проводят морфологическое УЗИ плода. Обследование проводят с 18 по 20 неделю. Оно направлено на полное исследование анатомических структур плода. Данное исследование в ЕМС проводится врачом-экспертом.

В клинике ЕМС после морфологического УЗИ дополнительно может проводиться УЗИ- фетометрия - измерение биометрических параметров плода, направленное на контроль темпов роста плода.

Во втором триместре будущей маме нужно пройти еще одно важное обследование – тест на толерантность к глюкозе, направленный на выявление или исключение гестационного сахарного диабета. Согласно стандартам, он выполняется с 24 по 28 недели.

Ведение беременности в третьем триместре

В III триместре в 30 недель повторяют основные общеклинические тесты:

клинический анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;

коагулограмма;

анализ на сифилис, ВИЧ, гепатиты B, C;

мазок на микрофлору;

посев на стрептококк группы В;

морфологическое УЗИ плода с допплерометрией;

кардиотокографию.

Также в 30 недель необходима повторная консультация узких специалистов.

Физиологические роды могут наступить в интервале 38-41 недели. Это индивидуально и зависит от первоначальных параметров течения беременности, наличия сопутствующей патологии и др.

Преимущества обращения в ЕМС:

Ведение беременности и родов любой сложности: у пациенток с сопутствующими заболеваниями, с рубцом на матке или при многоплодной беременности.

Команда врачей с опытом работы в клиниках Европы, США и Израиля.

Комфорт и удовольствие от пребывания: делюкс и люкс-студии, семейные люкс-апартаменты.

Физиологическая беременность – течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.
Беременность высокого риска — беременность, которая с большой вероятностью потребует в дальнейшем или потребовала уже вмешательства специалистов. Следовательно, все остальные беременности предлагается отнести к беременностям низкого риска, нормальным или неосложненным беременностям (определение ВОЗ).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Ведение физиологической беременности»
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.8
Z34.9

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
ВУИ - внутриутробная инфекция
ИМТ - индекс массы тела
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
ПМСП – первичная медико — санитарная помощь
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
УЗИ – ультразвуковое исследование
ВИЧ — Вирус иммунодефицита человека

Дата разработки протокола: апрель 2013 год

Пользователи протокола : акушерки амбулаторно- поликлинической службы, ВОП, акушеры гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчики не сотрудничают с фармацевтическими компаниями и не имеют конфликта интересов

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: наличие сомнительных и достоверных признаков беременности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

I посещение – (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Консультирование		— сбор анамнеза, выявление риска — выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение А) — Рекомендовать школу подготовки к родам — Рекомендовать посещение специалиста с представителем семьи — Предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией. (см. пример Приложение Ж)
Обследование:		— росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2a); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: — низкий ИМТ – <19,8 — нормальный – 19,9-26,0 — избыточный – 26,1-29,0 — ожирение – >29,0 — пациентки с ИМТ, отличным от нормального, направляются на консультацию к врачу акушеру-гинекологу — измерение АД; — осмотр в зеркалах – оценка состояния шейки матки и влагалища (формы, длины, рубцовые деформации, варикозное расширение вен); — внутреннее акушерское обследование; — рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; — УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности.
Лабораторные исследования: Обязательные:		— общий анализ крови и мочи — сахар крови при ИМТ выше 25,0 — группа крови и резус-фактор — бак. посев мочи — скрининг (до 16 недель беременности) — исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение А) — мазок на онкоцитологию (приложение) — ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия — тестирование), (см. Приложение В) — RW — биохимические генетические маркеры — HBsAg (проводить обследование на HBsAg при внесении иммунизации иммуноглобулином новорожденного рожденного от носителя HBsAg в ГОБМП приложение В)
Консультация специалистов		— Терапевт/ВОП — Генетик при возрасте старше 35 лет, ВПР у плода в анамнезе, 2 выкидыша в анамнезе, кровнородственный брак
		— фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра
II посещение — в сроке 16-20 недель
Беседа		— Обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; — выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) — Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) — Рекомендовать занятия по подготовке к родам
Обследование:		— измерение АД — осмотр ног (варикозное расширение вен) — измерение высоты дна матки с 20 нед (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:		— анализ мочи на белок — биохимические генетические маркеры (если не проводились при первом визите)
Инструментальное исследование:		— скрининговое УЗИ (18-20 нед.)
Лечебно-профилактические мероприятия:		— прием кальция 1 г в сутки с факторами риска преэклампсии, а также у беременных с низким потреблением кальция до 40 недель — прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 -125 мг 1 раз в сутки с факторами риска преэклампсии до 36 недель
III посещение — в сроке 24-25 недель
Консультирование		— выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) — Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:		— измерение АД. — осмотр ног (варикозное расширение вен) (см. Приложение Д) — сердцебиение плода
Лабораторные обследования:		— Анализ мочи на белок — Антитела при резус-отрицательном факторе крови
Лечебно-профилактические мероприятия:		— Введение анти-Д иммуноглобулин человеческий с 28 нед. беременным с резус-отрицательным фактором крови без титра антител. В последующем определение титра антител не проводится. Если биологический отец ребенка имеет резус-отрицательныую кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводится.
IV посещение — в сроке 30-32 недели
Беседа		— выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки — при необходимости пересмотр плана ведения беременности и консультирование врача акушер – гинеколога, при наличии осложнений — госпитализация «План родов» (см. приложение Е)
Обследование:		— Повторное измерение ИМТ у женщин с исходно низким показателем (ниже 18,0) — измерение АД; — осмотр ног (варикозное расширение вен) — измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) — сердцебиение плода — оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:		— RW, ВИЧ — анализ мочи на белок — общий анализ крови
V посещение — в сроке 36 недель
Беседа		— Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:		— наружное акушерское обследование (положение плода); — осмотр ног (варикозное расширение вен) — измерение АД; — измерение высота дна матки (нанести на гравидограмму) — сердцебиение плода — анализ мочи на белок
VI посещение- в сроке 38-40 недель
Беседа	— выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода) — при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога — Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; — «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	— измерение АД; — осмотр ног (варикозное расширение вен) — измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) — наружное акушерское обследование — сердцебиение плода — анализ мочи на белок
VII посещение — в сроке 41 недель
Беседа	— выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание оклоплодных вод, шевеление плода), тревожные признаки — при необходимости пересмотр плана ведения беременности и направление и консультирование врача акушер – гинеколога — Предоставлять информацию с возможностью обсуждения проблем, вопросов; — Обсуждение вопросов о госпитализации для родоразрешения.
Обследование:	— измерение АД; — осмотр ног (варикозное расширение вен) — наружное акушерское обследование (положение плода); — измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) — наружное акушерское обследование — сердцебиение плода — анализ мочи на белок

Лечение

Цели лечения : Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение: фолиевая кислота, ацетилсалициловая кислота, препараты кальция

Другие виды лечения: нет
Хирургическое вмешательство: нет

Профилактические мероприятия : прием фолиевой кислоты

Дальнейшее ведение : роды

Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой/ ВОП в течение первых 3 суток после родов (По приказу №593 от 27.08.12 г. «Положение о деятельности организации здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь»). Осмотр через 6 недель после родов для определения группы диспансеризации, согласно приказа №452 от 03.07.12г. «О мерах совершенствования медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и женщинам фертильного возроста».

Цели послеродового осмотра:
— Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции.
— Измерение АД.
— При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику;
— При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу.
— При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.

Активности лечения и безопасности методов диагностики и лечения :
— отсутствие осложнений во время беременности;
— своевременное выявление, консультирование, при необходимости госпитализация при осложнениях;
— отсутствие перинатальной смертности.

Междисциплинарный экспертный совет, состоявшийся в Санкт-Петербурге 17 июня 2017, был посвящен разработке рекомендаций по ведению беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации системы гемостаза.

В структуре осложнений беременности существенная роль принадлежит осложнениям, связанным с нарушениями в системе гемостаза, которые можно разделить на две группы: венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) и собственно акушерские осложнения (преэклампсия, синдром потери плода, задержка роста плода, отслойка плаценты и др.). В основе патогенеза последних лежит нарушение фетоплацентарного кровообращения с тромбозами в зоне микроциркуляции плаценты.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений во время беременности

В настоящее время низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются единственной безопасной группой антикоагулянтов для профилактики и лечения тромбозов у беременных. В отсутствие больших рандомизированных или сравнительных исследований, которые у беременных проводить очень сложно, препараты этой группы в соответствии с инструкциями производителей могут использоваться в случаях, когда ожидаемая польза превышает риск предполагаемых осложнений. Решение о назначении препаратов (при отсутствии необходимости коллегиального заключения мультидисциплинарной команды) принимает акушер-гинеколог.

Международными и Российскими рекомендациями четко определены факторы риска ВТЭО и показания к назначению профилактического введения НМГ (далее — тромбопрофилактики), а также тактика лечения развившихся осложнений. В соответствии с этими рекомендациями решение о назначении тромбопрофилактики с применением НМГ во время беременности или после родов принимается индивидуально согласно стратификации пациентки по факторам риска, представленным в табл. 1, рис.

Женщинам с анамнезом ВТЭО (за исключением женщин с однократным ВТЭО, связанным с обширным оперативным вмешательством, при отсутствии других факторов риска) следует проводить тромбопрофилактику с помощью НМГ в течение всего антенатального периода.

Всем женщинам, имеющим четыре или более действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия тромбофилии), следует назначать НМГ в профилактических дозах в течение всей беременности до родов и 6 недель послеродового периода.

Всем женщинам, имеющим три действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия наследственной тромбофилии и АФС), рекомендовано профилактическое применение НМГ с 28-й недели беременности до родов и в течение 6 недель после родов (при обязательной послеродовой оценке риска ВТЭО).

Всем женщинам, имеющим два действующих фактора риска (кроме перенесенных ранее ВТЭО и/или наличия наследственной тромбофилии и АФС), рекомендовано профилактическое применение НМГ в течение не менее 10 дней послеродового периода.

Женщинам, госпитализированным во время беременности в гинекологические отделения с неукротимой рвотой беременных, синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) или с вынужденной иммобилизацией, рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ при отсутствии абсолютных противопоказаний (активное кровотечение).

Женщинам с анамнезом ВТЭО, ассоциированных с АФС, рекомендовано проводить тромбопрофилактику более высокими дозами НМГ (50%, 75% или полная терапевтическая доза) во время беременности и в течение 6 недель после родов или до перевода на терапию пероральными антикоагулянтами, если это требуется. Беременных женщин с АФС следует лечить совместно с гематологом и/или ревматологом, имеющим опыт работы в данной области.

Гетерозиготные мутации генов FV (Лейден), FII (G20210A) или антифосфолипидные антитела рассматриваются в качестве слабых факторов риска тромбоза у женщин без каких-либо клинических проявлений ВТЭО (табл. 1). При наличии трех дополнительных факторов риска у таких пациенток нужно рассмотреть возможность проведения антенатальной тромбопрофилактики НМГ с продолжением в течение как минимум 10 дней после родов; при наличии двух дополнительных факторов риска следует рассмотреть возможность проведения тромбопрофилактики с 28-й недели НМГ с продолжением в течение как минимум 10 дней после родов; при наличии одного дополнительного фактора риска или бессимптомной тромбофилии рекомендована тромбопрофилактика НМГ в течение 10 дней послеродового периода.

Женщины с бессимптомным дефицитом антитромбина, протеина С или протеина S или имеющие более одного тромбофилического дефекта (включая гомозиготную мутацию фактора V Лейдена, гена протромбина или комбинацию гетерозиготного носительства этих мутаций) должны быть направлены к эксперту (гематологу, акушеру с опытом ведения беременных с патологией гемостаза) для решения вопроса об антенатальной тромбопрофилактике. Данной категории пациенток также рекомендована тромбопрофилактика в течение 6 недель после родов даже в отсутствие дополнительных факторов риска.

Антенатальную тромбопрофилактику у пациенток с ранее перенесенными ВТЭО при наличии соответствующих показаний следует начинать во время беременности как можно раньше.

Сроки тромбопрофилактики при наличии преходящих факторов риска определяются клиническим состоянием:

• при неукротимой рвоте беременных рекомендовано назначать проведение тромбопрофилактики с помощью НМГ до разрешения состояния;
• при СГЯ легкой степени следует проводить профилактику НМГ в первом триместре беременности;
• при СГЯ средней и тяжелой степени необходимо проводить профилактику с помощью НМГ в течение 3 месяцев после разрешения синдрома;
• при беременности методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и наличии трех других факторов риска необходимо проводить тромбопрофилактику с помощью НМГ начиная с первого триместра беременности.

Фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений после родов

У женщин с двумя или более устойчивыми факторами риска, перечисленными в табл. 1, следует рассмотреть вопрос о применении НМГ в течение 10 дней после родов в профилактических дозах, соответствующих их массе тела.

Всем женщинам после проведения экстренного кесарева сечения следует назначать тромбопрофилактику с помощью НМГ в течение 10 дней после родов. У женщин с плановым кесаревым сечением следует рассмотреть вопрос о проведении тромбопрофилактики с помощью НМГ в течение 10 дней после родов при наличии дополнительных факторов риска (табл. 1).

У всех женщин с ожирением III степени (ИМТ 40 кг/м 2 и больше) следует рассмотреть вопрос о профилактическом применении НМГ в течение 10 дней после родов в дозах, соответствующих их массе тела.

Первую тромбопрофилактическую дозу НМГ при наличии соответствующих показаний необходимо ввести после родов в течение первых суток, но не ранее чем через 6 часов после самопроизвольных родов и не ранее чем через 8-12 часов после кесарева сечения при условии надежного гемостаза.

У женщин с тромбозом в анамнезе, с тромбофилией и/или семейной историей ВТЭО тромбопрофилактику необходимо продолжать в течение 6 недель; у женщин после операции кесарева сечения, с ожирением или при сопутствующей соматической патологии, а также при увеличении сроков пребывания в стационаре более 3-х дней тромбопрофилактику необходимо продолжать в течение 10 дней.

У женщин с дополнительными стойкими (продолжительностью более 10 дней после родов) факторами риска, такими как длительная госпитализация, раневая инфекция или оперативное вмешательство в послеродовом периоде, тромбопрофилактику следует продлить до 6 недель или до исчезновения дополнительных факторов риска.

Регионарные методы обезболивания не следует применять, если это возможно, по крайней мере в течение 12 часов после введения профилактической дозы НМГ и в течение 24 часов после введения терапевтической дозы НМГ.

НМГ не следует назначать в течение 4 часов после проведения спинальной анестезии или после удаления эпидурального катетера. Эпидуральный катетер не следует удалять в течение 12 часов после последней инъекции НМГ.

Показания к обследованию на тромбофилию с точки зрения профилактики ВТЭО

В настоящее время показания к обследованию на тромбофилию существенно ограничены; оно должно проводиться только в том случае, если результаты повлияют на тактику ведения пациентки. Обследование должно проводиться до наступления беременности, так как беременность может повлиять на результат исследований.

Женщина, несколько родственников которой имели тромбозы, должна рассматриваться как носитель дефицита антитромбина, и его выявление может повлиять на решение о профилактике.

Женщины с неспровоцированным ВТЭО должны быть обследованы на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG/IgM и β2-гликопротеину IgG/IgM) для исключения АФС.

Наличие в анамнезе непровоцированного тромбоза или тромбоза, ассоциированного с приемом эстрогенов или беременностью, является показанием к профилактике. В этом случае дополнительной пользы от тестирования на тромбофилию получено не будет.

На тактику профилактики ВТЭО может повлиять выявление при беременности определенных видов тромбофилии: при обнаружении дефицита антитромбина или АФС изменяется доза препаратов, используемых для тромбопрофилактики, что определяет целесообразность данного обследования.

Профилактика акушерских осложнений, связанных с патологией системы гемостаза (тромбофилическим риском)

Учитывая, что физиологическая гиперкоагуляция беременности способствует патологическому тромбообразованию (клиническим проявлениям склонности к тромбозам), в том числе с нарушениями микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, оценка риска не только тромботических, но и акушерских осложнений необходима каждой женщине на этапе планирования и во время беременности.

Критерии оценки рисков и тактика профилактики акушерских осложнений, связанных с активацией системы гемостаза, на сегодняшний день окончательно не определены. В профессиональных сообществах акушеров-гинекологов, гематологов-гемостазиологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по вспомогательным репродуктивным технологиям продолжаются дискуссии и высказываются мнения от полного неприятия профилактического назначения НМГ до огульного их использования практически у всех беременных.

Основываясь на большом опыте различных школ Санкт-Петербурга (акушеров-гинекологов, гематологов, специалистов по лабораторной диагностике, патофизиологов), принимая во внимание необходимость выработки единых подходов и стратегии для обеспечения преемственности ведения женщин с осложнениями или высоким риском осложнений беременности, группа экспертов в результате активного обсуждения и рассмотрения различных точек зрения пришла к следующим заключениям.

Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений, связанных с патологий гемостаза, и должны стратифицироваться неоднократно у каждой женщины одновременно и даже опережающим образом по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров.

К отягощенному личному акушерскому анамнезу относят:

1) синдром потери плода:

• один или более случаев самопроизвольного прерывания беременности при сроке более 10 недель (при исключении анатомических, генетических и гормональных причин невынашивания беременности);
• мертворождение морфологически нормального плода;
• неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, преэклампсии (гестоз тяжелой степени) и/или плацентарной недостаточности, подтвержденной гистологическим исследованием;
• три или более случаев самопроизвольного прерывания беременности при сроке до 10 недель при исключении анатомических, генетических и гормональных причин невынашивания беременности;

2) преэклампсия (гестоз тяжелой степени)/HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты;
3) задержка развития плода;
4) три и более неудачи ВРТ (исключая искусственную инсеминацию в связи с мужским фактором бесплодия).

При оценке риска акушерских осложнений целесообразно также учитывать:

1) отягощенный семейный акушерский анамнез: привычное невынашивание, мертворождение или тяжелый гестоз у родственников);
2) отягощенный личный тромботический анамнез: тромбозы различной локализации, инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты;
3) отягощенный семейный тромботический анамнез: тромбозы различной локализации, инсульты, инфаркты у родственников первой линии в возрасте до 50 лет;
4) отягощенный личный соматический анамнез: заболевания легких и сердца, системные аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка), онкологические заболевания, артериальная гипертензия, варикозная болезнь (сегментарный варикоз), ожирение (ИМТ > 30 кг/м 2), воспалительные заболевания кишечника, нефротический синдром, сахарный диабет 1-го типа, серповидно-клеточная анемия, курение, употребление внутривенных лекарственных средств;
5) возраст беременной старше 35 лет.

Стратификацию рисков осложнений беременности, связанных с патологией гемостаза, необходимо проводить по возможности до наступления беременности, в момент установления факта маточной беременности или постановки на учет и далее неоднократно в зависимости от течения беременности.

К акушерским факторам риска гестационных осложнений, возникших на фоне данной беременности, относят:

1) многоплодную беременность;
2) применение ВРТ (индукция овуляции, ЭКО);
3) СГЯ;
4) токсикоз первой половины беременности тяжелой степени.

Генетический анализ на тромбофилию, определение уровня гомоцистеина и антифосфолипидных антител являются основными лабораторными исследованиями в оценке риска потери беременности и формирования акушерских осложнений.

Наследственные тромбофилии, включающие дефицит антитромбина, протеина С, протеина S, мутацию гена фактора V свертывания крови (Лейденская мутация) и мутацию гена протромбина G20210A, являются несомненными факторами риска плацентарно-ассоциированных акушерских осложнений за счет микротромбообразования и нарушения фетоплацентарного кровообращения . Полиморфизмы других компонентов системы гемостаза широко распространены в популяции, их клиническое значение в формировании тромбозов и акушерских осложнений не доказано.

Носительство антифосфолипидных антител может быть значимым для развития осложнений беременности. Основными критериальными антителами для постановки диагноза АФС в соответствии с международными рекомендациями являются волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела к β2-гликопротеину I (класс IgG и IgM) . Тем не менее дополнительное исследование других антител (к аннексину V, протромбину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте, двуспиральной ДНК, антинуклеарному фактору и т. д.) может быть полезно у женщин с анамнезом акушерских осложнений, но без четких клинических или лабораторных критериев классического АФС . Однако оценка их присутствия и клинические выводы, в том числе для назначения антикоагулянтной защиты, могут обсуждаться только в совокупности с анамнестическими данными и данными о течении настоящей беременности при участии мультидисциплинарной команды.

Результат комплексной оценки анамнестических, клинических и лабораторных данных может быть основанием для использования у беременных препаратов, снижающих тромботический потенциал в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном звене.

НМГ являются препаратами выбора для профилактики плацентарно-опосредованных осложнений у беременных .

Пациенткам с известной наследственной тромбофилией и акушерскими факторами риска, возникшими на фоне данной беременности, необходимо рассмотреть вопрос о назначении НМГ в профилактических дозах в антенатальном периоде.

При сочетании отягощенного акушерского анамнеза, соматического анамнеза и/или возраста старше 35 лет рассмотреть вопрос о назначении антиагрегантов (низких доз ацетилсалициловой кислоты — 50-100 мг в сут) и/или профилактических доз НМГ. Решение принимается в составе мультидисциплинарной команды.

В случае подтвержденного АФС (табл. 2), без анамнеза тромбоза, рекомендованы низкие дозы аспирина (50-100 мг/сут) на этапе планирования с добавлением НМГ в профилактической дозе с момента подтверждения маточной беременности .

В случае наличия неполных клинико-лабораторных критериев АФС и осложненного акушерского анамнеза, независимо от наличия дополнительных факторов риска, рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (50-100 мг/сут) на этапе планирования или профилактические дозы НМГ с момента подтверждения маточной беременности . Решение принимается в составе мультидисциплинарной команды.

Дополнительные лабораторные исследования, оценивающие степень гиперкоагуляционных нарушений, такие как тест генерации тромбина, тромбодинамика, тромбоэластография/метрия, должны оцениваться у беременных женщин с осторожностью. В настоящее время недостаточно данных для внедрения этих тестов в широкую клиническую практику или для принятия на основании их результатов клинических решений у конкретной пациентки.

Своевременная коррекция нарушений в системе гемостаза, проводимая с учетом всех клинических и лабораторных данных, позволяет существенно снизить риск осложнений для матери и плода .

Литература

1. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statementonanup date of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J Thromb Haemost. 2006; 4: 295.
2. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. How we diagnose the antiphospholipid syndrome // Blood. 2009; 113: 985.
3. Bertolaccini M. L., Gomez S., Pareja J. F. et al. Antiphospholipid antibody tests: spreading the net // Ann Rheum Dis. 2005; 64: 1639.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37 a. London: RCOG; 2015 https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37 a.pdf. Последний доступ: 10.11.2016.
5. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. Factor V Leiden mutation and pregnancy-related complications // Am J ObstetGynecol. 2010; 203: 469.e1.
6. Said J. M., Higgins J. R., Moses E. K. et al. Inherited thrombophilia polymorphisms and pregnancy outcomes in nulliparous women // Obstet Gynecol. 2010; 115: 5.
7. Rodger M. A., Betancourt M. T., Clark P. et al. The association of factor V leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies // PLoS Med. 2010; 7: e1000292 7.
8. Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. et al. Prothrombin gene G20210 A mutation and obstetric complications // Obstet Gynecol. 2010; 115: 14.
9. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. Preconception venous thromboembolism and placenta-mediated pregnancy complications // J Thromb Haemost. 2015; 13: 1635-1641.
10. Girardi G., Redecha P., Salmon J. E. Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal loss by inhibiting complement activation // Nature medicine. 2004; Vol 10, 11; 1222-1226.
11. Nelson S. M., Greer I. A. The potential role of heparin in assisted conception // Human Reproduction Update, 2008; Vol. 14, № 6, p. 623-645.
12. Rovere-Querinia P., D’Angeloc A., Maugeri N. Low molecular weight heparins prevent the induction of autophagy ofactivated neutrophils and the formation of neutrophil extracellular traps // Pharmacol Res. 2017; 1043-6618. 2016 Elsevier Ltd.
13. Shamer E. et al. Microvesicles of pregnant women receiving low molecular weight heparin improve trophoblast function // Thromb Res. 2016; 137. 141-147.
14. Tormene D., Grandone E., de Stefano V. et al. Obstetric complications and pregnancy-related venous thromboembolism: The effect of low-molecular-weight heparin on their prevention in carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210 A mutation // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (Mar), p. 397-599.
15. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in thrombophilia-positive women from the NOH-APS observational study // Blood. 2014; 123: 414-421.
16. Dobbenga-Rhodes Y. et al. Shedding Light on Inherited Thrombophilias.The Impact on Pregnancy // J Perinat Neonat Nurs. 2016, March, vol. 30, № 1, 36-44.
17. Bates S. M., Greer I. A., Middeldorp S. et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2012; 141: e691S.
18. Committee on Practice Bulletins — Obstetrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 132: Antiphospholipid syndrome // Obstet Gynecol. 2012; 120: 1514.
19. Empson M., Lassere M., Craig J. C., Scott J. R. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials // Obstet Gynecol. 2002; 99: 135.
20. Tincani A., Branch W., Levy R. A. et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome // Lupus. 2003; 12: 524.
21. Derksen R. H., Khamashta M. A., Branch D. W. Management of the obstetric antiphospholipid syndrome // Arthritis Rheum. 2004; 50: 1028.
22. Kutteh W. H., Rote N. S., Silver R. Antiphospholipid antibodies and reproduction: the antiphospholipid antibody syndrome // Am J Reprod Immunol. 1999; 41: 133.
23. Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. et al. Aspirin modulates interleukin-3 production: additional explanation for the preventive effects of aspirin in antiphospholipid antibody syndrome // J Rheumatol. 1995; 22: 1086.
24. American Society for Reproductive Medicine 56 th annual meeting. October 21-26, 2000. San Diego, California, USA. Abstracts // Fertil Steril. 2000; 74: S1.
25. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia // J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 154-164.
26. Российские клинические рекомендации (протокол). Профилактика венозных тробоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. 2014, 10.

Венозные тромбоэмболические осложнения — тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбофилия — состояние, характеризующееся наклонностью к патологическому тромбообразованию в кровеносных сосудах разной локализации (преимущественно вен) вследствие нарушений состава и свойств крови.
Наследственная тромбофилия — дефицит естественных антикоагулянтов — антитромбина, протеина С, протеина S, мутация гена фактора V свертывания крови (Лейденская мутация) и мутация гена протромбина G20210A. Оценка состояния системы антикоагулянтов проводится по их функциональной активности в рамках исследования коагулограммы; результат представляется в %. Мутации генов факторов свертывания V и II выявляются с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика). Гомозиготное носительство патологического аллеля встречается крайне редко и относится к строгим факторам риска тромбоза (увеличение риска от 7 до 80 раз). Гетерозиготное носительство относится к слабым факторам риска (в 3,5-6 раз). Ни одна из наследственных тромбофилий не влияет на возникновение рецидивов, за исключением дефицита антитромбина, и то в слабой степени (увеличение риска в 2,6 раза) (2016).
Антифосфолипидный синдром (АФС) — приобретенная форма тромбофилии, представляющая собой аутоиммунное мультисистемное расстройство с окклюзионным поражением сосудов (артерий и вен) в результате образования антител к белково?фосфолипидным комплексам цитоплазматических мембран. Диагноз АФС выставляется в соответствии с международными критериями, принятыми в Сиднее в 2005 г.: наличие клинических признаков (венозные или артериальные тромбозы и потери плода, классифицированные в соответствии со сроком беременности) и лабораторных признаков (персистирующий волчаночный антикоагулянт и/или персистирующие антитела к кардиолипину IgG/IgM и/или β2?гликопротеину IgG/IgM в умеренном/высоком титре) (табл. 2). Другие формы антифосфолипидных антител (антитела к аннексину V, протромбину, фосфотидилсерину и др.) не являются основанием для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома, но рассматриваются в качестве фактора риска осложнений беременности.
Гипергомоцистеинемия — смешанная (наследственная и приобретенная) форма тромбофилии, характеризующаяся повышением уровня гомоцистеина в крови, превышающим 15 мкмоль/л, и слабо ассоциированная с венозными и артериальными тромбозами. Промежуточная и высокая концентрации гомоцистеина (31-100 мкмоль/л и > 100 мкмоль/л) являются более строгими факторами риска, особенно в сочетании с курением.

М. А. Репина*,
Л. П. Папаян**, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Вавилова***, доктор медицинских наук, профессор
И. Е. Зазерская***, доктор медицинских наук
М. С. Зайнулина****, доктор медицинских наук, профессор
Т. М. Корзо*, кандидат медицинских наук
С. А. Бобров* , 1 кандидат медицинских наук
Е. А. Корнюшина*****, кандидат медицинских наук

* ФГБУВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург
*** ФГБУ СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург
**** СПб ГБУЗ Родильный дом № 6 им. проф. В. Ф. Снегирева, Санкт-Петербург
***** ФГБНУ НИИ АГиР им. Д. О. Отта, Санкт-Петербург

Междисциплинарный экспертный совет по разработке рекомендаций (протокола) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации системы гемостаза»/ М. А. Репина, Л. П. Папаян, Т. В. Вавилова, И. Е. Зазерская, М. С. Зайнулина, Т. М. Корзо, С. А. Бобров, Е. А. Корнюшина.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 57-64
Теги: беременные, тромбофилия, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия

VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период

51. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется в соответствии с разделами I и III настоящего Порядка.

52. Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) проводится при постановке на учет по беременности.

53. При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ, женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, которые во время беременности употребляли парентерально психоактивные вещества и (или) вступали в половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется обследовать дополнительно на 36 неделе беременности.

54. Молекулярно-биологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:

а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (иммуноферментный анализ (далее - ИФА) и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов теста на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление наркотиков внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).

55. Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурном кабинете женской консультации с помощью вакуумных систем для забора крови с последующей передачей крови в лабораторию медицинской организации с направлением.

56. Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Послетестовое консультирование проводится беременным женщинам независимо от результата тестирования на антитела к ВИЧ и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекци# от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.

57. Беременных женщин с положительным результатом лабораторного обследования на антитела к ВИЧ, врач-акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии).

Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной женщины, роженицы, родильницы, проведении антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, перинатальном контакте ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством.

58. Дальнейшее наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства.

При невозможности направления (наблюдения) беременной женщины в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

59. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.

60. В период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона). Рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода.

61. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, а также употреблявших в течение беременности психоактивные вещества внутривенно, или имевших незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия.

62. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применение антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

63. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.

Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

Часть образца крови, взятого для проведения экспресс-теста, направляется для проведения обследования на антитела к ВИЧ по стандартной методике (ИФА, при необходимости иммунный блот) в скрининговой лаборатории. Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию.

64. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).

При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторию Центра по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации для проведения верификационного исследования, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар.

65. В случае получения положительного результата тестирования на ВИЧ в лаборатории Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации женщина с новорожденным после выписки из акушерского стационара направляется в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для консультирования и дальнейшего обследования.

66. В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, решение о проведении профилактического курса антиретровирусной терапии передачи ВИЧ от матери ребенку принимается при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием только для назначения антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, но не для постановки диагноза ВИЧ-инфекции.

67. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

68. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

69. Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ-инфекцией;

б) при положительном результате экспресс-тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидемиологических показаний:

невозможность проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы;

наличие в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с партнером с ВИЧ-инфекцией;

при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

70. Врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.

71. При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа.

72. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям.

73. Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка) перед родами (на сроке не ранее 32 недели беременности) более или равна 1 000 коп/мл;

б) вирусная нагрузка матери перед родами неизвестна;

в) антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась в режиме монотерапии или ее продолжительность была менее 4 недель) или невозможно применить антиретровирусные препараты в родах.

74. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

75. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

76. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в лабораторию Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации.

77. Антиретровирусная профилактика новорожденному назначается и проводится врачом-неонатологом или врачом-педиатром независимо от приема (отказа) антиретровирусных препаратов матерью в период беременности и родов.

78. Показаниями к назначению антиретровирусной профилактики новорожденному, рожденному от матери с ВИЧ-инфекцией, положительным результатом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ в родах, неизвестным ВИЧ-статусом в акушерском стационаре являются:

а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком;

б) при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) - период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

в) эпидемиологические показания:

неизвестный ВИЧ статус матери, употребляющей парентерально психоактивные вещества или имеющей половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером;

отрицательный результат обследования матери на ВИЧ-инфекцию, употребляющей парентерально в течение последних 12 недель психоактивные вещества или имеющей половой контакт с партнером с ВИЧ-инфекцией.

79. Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды). При невозможности использовать хлоргексидин используется мыльный раствор.

80. При выписке из акушерского стационара врач-неонатолог или врач-педиатр подробно в доступной форме разъясняет матери или лицам, которые будут осуществлять уход за новорожденным, дальнейшую схему приема химиопрепаратов ребенком, выдает на руки антиретровирусные препараты для продолжения антиретровирусной профилактики в соответствии с рекомендациями и стандартами.

При проведении профилактического курса антиретровирусных препаратов методами экстренной профилактики, выписка из родильного дома матери и ребенка осуществляется после окончания профилактического курса, то есть не ранее 7 дней после родов.

В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации.

81. Данные о ребенке, рожденном матерью с ВИЧ-инфекцией, проведении антиретровирусной профилактики женщине в родах и новорожденному, способах родоразрешения и вскармливания новорожденного указываются (с кодом контингента) в медицинской документации матери и ребенка и передаются в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, а также в детскую поликлинику, в которой будет наблюдаться ребенок.