VI. Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на жени с ХИВ инфекция по време на бременност, раждане и следродилния период

51. Предоставянето на медицинска помощ на жени с ХИВ инфекция по време на бременност, раждане и следродилен период се извършва в съответствие с раздели I и III от тази Процедура.

52. Лабораторно изследване на бременни жени за наличие на антитела срещу вируса на човешката имунна недостатъчност (по-нататък - HIV) в кръвта се извършва при регистриране за бременност.

53. Ако първият тест за HIV антитела е отрицателен, жените, които планират да запазят бременност, се тестват отново на 28-30 седмица. Жените, които са използвали парентерални психоактивни вещества по време на бременност и (или) са имали сексуален контакт с HIV-инфектиран партньор, се препоръчват допълнително да бъдат изследвани на 36 гестационна седмица.

54. Молекулярно-биологичното изследване на бременни жени за ДНК или РНК на HIV се извършва:

а) при получаване на съмнителни резултати от тестове за антитела срещу ХИВ, получени чрез стандартни методи (ензимен имуноанализ (наричан по-долу ELISA) и имуноблотинг);

б) при получаване на отрицателни резултати от изследване за антитела срещу HIV, получени по стандартни методи, ако бременната жена принадлежи към група с висок риск от HIV инфекция (интравенозна употреба на наркотици, незащитен сексуален контакт с HIV-инфектиран партньор през последните 6 месеци).

55. Вземането на кръвни проби по време на тестване за антитела срещу ХИВ се извършва в лечебната зала на предродилната клиника с помощта на вакуумни системи за вземане на кръвни проби, последвано от прехвърляне на кръв в лабораторията на медицинска организация с препоръка.

56. Изследването за антитела срещу ХИВ е придружено от задължително предтестово и следтестово консултиране.

Консултирането след теста се предоставя на бременни жени независимо от резултата от изследването за антитела срещу HIV и включва обсъждане на следните въпроси: значението на получения резултат, като се има предвид рискът от заразяване с HIV инфекция; препоръки за по-нататъшни тактики за тестване; начини на предаване и начини за предпазване от заразяване с HIV инфекция; рискът от предаване на ХИВ по време на бременност, раждане и кърмене; методи за предотвратяване на предаване на HIV инфекция от майка на дете, достъпни за бременна жена с HIV инфекция; възможността за химиопрофилактика на предаване на ХИВ на детето; възможни резултати от бременността; необходимостта от проследяване на майката и детето; възможността за информиране на сексуалния партньор и роднините за резултатите от теста.

57. Бременни жени с положителен резултат от лабораторно изследване за антитела срещу ХИВ, акушер-гинеколог, а в негово отсъствие - общопрактикуващ лекар (семеен лекар), медицински работник от фелдшерско-акушерския пункт, се изпращат в Центъра за превенция и контрол на СПИН на субекта на Руската федерация за допълнителен преглед, диспансерна регистрация и предписване на химиопрофилактика на перинатално предаване на ХИВ (антиретровирусна терапия).

Информация, получена от медицински работници за положителен резултат от тестване за ХИВ инфекция на бременна жена, родилка, родилна, антиретровирусна профилактика на предаване на ХИВ от майка на дете, съвместно наблюдение на жена със специалисти от Центъра за превенция и Контрол на СПИН на съставна единица на Руската федерация, перинатален контакт с ХИВ инфекция при новородено не подлежи на разкриване, освен ако не се изисква от приложимото законодателство.

58. По-нататъшното наблюдение на бременна жена с установена диагноза ХИВ инфекция се извършва съвместно от лекар по инфекциозни заболявания на Центъра за превенция и контрол на СПИН на съставната единица на Руската федерация и акушер-гинеколог от пренатална клиника по местоживеене.

Ако е невъзможно да се изпрати (наблюдава) бременна жена в Центъра за превенция и контрол на СПИН на съставна единица на Руската федерация, наблюдението се извършва от акушер-гинеколог по местоживеене с методологични и консултативни препоръки. подкрепа от специалист по инфекциозни болести на Центъра за превенция и контрол на СПИН.

Акушер-гинекологът на предродилната клиника по време на периода на наблюдение на бременна жена с ХИВ инфекция изпраща до Центъра за превенция и контрол на СПИН на съставния субект на Руската федерация информация за хода на бременността, съпътстващи заболявания, усложнения на бременността, резултатите от лабораторните изследвания за коригиране на схемите за антиретровирусна профилактика на предаване на ХИВ от майка на дете и (или) антиретровирусна терапия и изисква информация от Центъра за превенция и контрол на СПИН на съставно образувание на Руската федерация относно характеристиките на хода на ХИВ инфекцията при бременна жена, режимът на приемане на антиретровирусни лекарства, съгласува необходимите методи за диагностика и лечение, като се вземат предвид здравословното състояние на жената и хода на бременността.

59. По време на целия период на наблюдение на бременна жена с ХИВ инфекция, акушер-гинекологът на предродилната клиника при условия на строга конфиденциалност (използвайки код) отбелязва в медицинската документация на жената нейния ХИВ статус, присъствие (отсъствие) и приемане (отказ за приемане) на антиретровирусни лекарства, необходими за предотвратяване на предаването на ХИВ инфекция от майка на дете, предписани от специалисти от Центъра за превенция и контрол на СПИН.

Акушер-гинекологът на предродилната клиника незабавно информира Центъра за превенция и контрол на СПИН на субекта на Руската федерация за липсата на антиретровирусни лекарства при бременна жена, отказа да ги приеме, за да предприеме подходящи мерки.

60. По време на периода на диспансерно наблюдение на бременна жена с ХИВ инфекция се препоръчва да се избягват процедури, които повишават риска от инфекция на плода (амниоцентеза, биопсия на хорион). Препоръчва се използването на неинвазивни методи за оценка на състоянието на плода.

61. При жени, които не са изследвани за ХИВ инфекция, жени без медицинска документация или с еднократно изследване за ХИВ инфекция, както и такива, употребявали интравенозни психоактивни вещества по време на бременност или имали незащитени полови контакти с ХИВ-инфектиран партньор. , са приети в АГ болница за раждане, се препоръчва провеждането на експресно лабораторно изследване за антитела срещу HIV след получаване на информирано доброволно съгласие.

62. Тестването на родилка за антитела срещу ХИВ в акушерска болница се придружава от консултации преди теста и след теста, включително информация за значението на теста, методите за предотвратяване на предаването на ХИВ от майка на дете (употребата на антиретровирусни лекарства, метод на раждане, специфика на хранене на новородено (след раждането бебето не се прилага на гърдата и не се храни с майчиното мляко, а се прехвърля на изкуствено хранене).

63. Изследването за антитела срещу ХИВ с помощта на диагностични експресни системи, одобрени за използване на територията на Руската федерация, се извършва в лаборатория или спешно отделение на акушерска болница от медицински работници, преминали специално обучение.

Изследването се извършва в съответствие с инструкциите, приложени към конкретен бърз тест.

Част от кръвната проба, взета за бързия тест, се изпраща за изследване за антитела срещу HIV по стандартния метод (ELISA, при необходимост имунен блот) в скрининговата лаборатория. Резултатите от това изследване незабавно се предават на медицинската организация.

64. Всеки тест за ХИВ с помощта на бързи тестове трябва да бъде придружен от задължително паралелно изследване на същата порция кръв по класически методи (ELISA, имунен блот).

При получаване на положителен резултат, останалата част от серума или кръвната плазма се изпраща в лабораторията на Центъра за превенция и контрол на СПИН на субекта на Руската федерация за изследване за проверка, резултатите от които незабавно се прехвърлят до АГ болницата.

65. Ако се получи положителен резултат от теста за ХИВ в лабораторията на Центъра за превенция и контрол на СПИН на съставна единица на Руската федерация, жена с новородено след изписване от акушерска болница се изпраща в Центъра за превенция и Контрол на СПИН на съставна единица на Руската федерация за консултиране и по-нататъшно изследване.

66. При спешни случаи, ако е невъзможно да се изчакат резултатите от стандартното изследване за ХИВ от Центъра за превенция и контрол на СПИН на съставна единица на Руската федерация, решението за провеждане на профилактичен курс на антиретровирусна терапия за майката Предаването на ХИВ на дете се извършва, когато антителата срещу ХИВ се открият с помощта на системи за бърз тест. Положителният резултат от бърз тест е основание само за предписване на антиретровирусна профилактика на предаване на HIV инфекция от майка на дете, но не и за поставяне на диагноза HIV инфекция.

67. За да се гарантира предотвратяването на предаването на ХИВ инфекция от майка на дете, акушерската болница винаги трябва да разполага с необходимия запас от антиретровирусни лекарства.

68. Антиретровирусната профилактика на жена по време на раждане се извършва от акушер-гинеколог, който води раждане, в съответствие с препоръките и стандартите за предотвратяване на предаването на ХИВ от майка на дете.

69. Провежда се профилактичен курс на антиретровирусна терапия по време на раждане в акушерска болница:

а) при родилка с HIV инфекция;

б) с положителен резултат от бързо изследване на родилка;

в) ако има епидемиологични показания:

невъзможността за провеждане на експресно изследване или своевременно получаване на резултатите от стандартен тест за антитела срещу ХИВ при раждаща жена;

наличието в анамнезата на родилката по време на настоящата бременност на парентерална употреба на психоактивни вещества или сексуален контакт с партньор с HIV инфекция;

с отрицателен резултат от теста за HIV инфекция, ако са изминали по-малко от 12 седмици от последната парентерална употреба на психоактивни вещества или сексуален контакт с партньор, заразен с HIV.

70. Акушер-гинекологът взема мерки за предотвратяване на продължителността на безводния интервал повече от 4 часа.

71. При провеждане на раждането през естествения родов канал влагалището се третира с 0,25% воден разтвор на хлорхексидин при приемане на раждане (при първия вагинален преглед), а при наличие на колпит - при всеки следващ вагинален преглед. При безводен интервал от повече от 4 часа, лечението на вагината с хлорхексидин се извършва на всеки 2 часа.

72. По време на раждане при жена с HIV инфекция с жив плод се препоръчва ограничаване на процедурите, които повишават риска от инфекция на плода: стимулиране на раждането; раждане; перинео(епизио)томия; амниотомия; налагане на акушерски форцепс; вакуумна екстракция на плода. Тези манипулации се извършват само по здравословни причини.

73. Планирано цезарово сечение за профилактика на интранатална инфекция на дете с HIV инфекция се извършва (при липса на противопоказания) преди началото на раждането и изтичането на околоплодна течност при наличие на поне едно от следните състояния: :

а) концентрацията на HIV в кръвта на майката (вирусен товар) преди раждането (за период не по-рано от 32 седмици от бременността) е по-голяма или равна на 1000 kop/ml;

б) вирусният товар на майката преди раждането е неизвестен;

в) не е проведена антиретровирусна химиопрофилактика по време на бременност (или е проведена като монотерапия или нейната продължителност е по-малка от 4 седмици) или е невъзможно да се използват антиретровирусни лекарства по време на раждане.

74. Ако е невъзможно да се извърши химиопрофилактика по време на раждане, цезаровото сечение може да бъде независима превантивна процедура, която намалява риска от заразяване на детето с ХИВ по време на раждане, докато не се препоръчва за безводен интервал от повече от 4 часа.

75. Окончателното решение за начина на раждане на жена с HIV инфекция се взема от акушер-гинеколога, водещ раждането, индивидуално, като се отчита състоянието на майката и плода, като се сравнява в конкретна ситуация полза от намаляване на риска от инфекция на детето по време на цезарово сечение с вероятността от поява на следоперативни усложнения и особености на хода на HIV инфекцията.

76. Веднага след раждането на новородено от ХИВ-инфектирана майка се взема кръв за изследване за антитела срещу ХИВ с помощта на вакуумни системи за вземане на кръвни проби. Кръвта се изпраща в лабораторията на Центъра за превенция и контрол на СПИН на съставния субект на Руската федерация.

77. Антиретровирусната профилактика на новородено се назначава и провежда от неонатолог или педиатър, независимо дали майката приема (отказва) антиретровирусни лекарства по време на бременност и раждане.

78. Показания за назначаване на антиретровирусна профилактика на новородено от майка с HIV инфекция, положителен бърз тест за антитела срещу HIV по време на раждане, неизвестен HIV статус в АГ болница са:

а) възрастта на новороденото е не повече от 72 часа (3 дни) живот при липса на кърмене;

б) при наличие на кърмене (независимо от продължителността му) - период от не повече от 72 часа (3 дни) от момента на последното кърмене (при условие на последващото му отмяна);

в) епидемиологични показания:

неизвестен HIV статус на майка, която употребява парентерални психоактивни вещества или има сексуален контакт с HIV-инфектиран партньор;

отрицателен резултат от тест за ХИВ за майка, която е употребявала психоактивни вещества парентерално през последните 12 седмици или е имала сексуален контакт с партньор с ХИВ инфекция.

79. На новородено се прави хигиенна вана с разтвор на хлорхексидин (50 ml 0,25% разтвор на хлорхексидин на 10 литра вода). Ако е невъзможно да се използва хлорхексидин, се използва сапунен разтвор.

80. При изписване от АГ болница неонатолог или педиатър разяснява подробно на майката или лицата, които ще се грижат за новороденото, по-нататъшния режим на приемане на химиотерапевтични лекарства от детето, раздава антиретровирусни лекарства за продължаване на антиретровирусната профилактика в съответствие с препоръки и стандарти.

При провеждане на профилактичен курс на антиретровирусни лекарства чрез методи за спешна профилактика, изписването от родилния дом на майката и детето се извършва след края на профилактичния курс, тоест не по-рано от 7 дни след раждането.

В акушерската болница жените с ХИВ се консултират по въпроса за отказ от кърмене, със съгласието на жената се предприемат мерки за спиране на лактацията.

81. Данни за дете, родено от майка с HIV инфекция, антиретровирусна профилактика на родилка и новородено, начини на раждане и хранене на новородено се посочват (с код на контингента) в медицинската документация на майката и детето. и прехвърлени в Центъра за превенция и контрол на СПИН на субекта на Руската федерация, както и в детската клиника, където детето ще бъде наблюдавано.

Планът за управление на бременността в предродилната клиника се регулира от определен нормативен документ.

Заповед за бременност 572 урежда въпроси, свързани с предоставянето на медицинска помощ в областта на акушерството и гинекологията. Не се отнася за използването на асистирани репродуктивни технологии Тази заповед за водене на бременност се прилага във всички медицински организации и институции, които предоставят акушерска и гинекологична помощ.

Клиничен протокол за водене на бременност: план за водене на бременност по ред 572н.

На бременните жени трябва да се предоставя не само първична здравна помощ, но и специализирана, високотехнологична и спешна медицинска помощ.

При оказване на медицинска помощ на бременни жени се предвиждат два основни етапа:

• Извънболнична помощ от акушер-гинеколози;
• Стационарно водене на бременност при наличие на някакви усложнения по време на бременност.

При нормалния ход на бременността жената трябва да се подлага на прегледи от специалисти с определена честота:

• Акушер-гинеколог – минимум 7 пъти през бременността;
• Терапевт - 2 пъти;
• Зъболекар - 2 пъти.

Достатъчно е да посетите отоларинголог и офталмолог веднъж на бременност. Ако е необходимо, можете да отидете при други лекари.

Заповед 572n "водене на бременност" показва, че бременната жена трябва да направи три задължителни ултразвука в следните срокове:

• 11-14 седмици;
• 18-21 седмици;
• 30-34 седмици.

Ако резултатите от изследванията показват, че плодът има висок риск от хромозомни нарушения, тогава бременната жена се изпраща в медицинския генетичен център, за да потвърди или отхвърли предварителната диагноза. Ако се потвърди фактът за развитие на вродени аномалии, тогава лекарският съвет трябва да определи по-нататъшни тактики за управление на бременността.

Ако плодът има сериозни хромозомни аномалии, докато има вродени малформации, тогава след получаване на становището на съвета на лекарите жената може да прекрати бременността на всеки етап от нейното развитие. Изкуственото прекъсване на бременността може да се извърши:

• В гинекологичния отдел, ако периодът е 22 седмици или по-малко;
• В отдела за наблюдение на акушерска болница, ако периодът е повече от 22 седмици.

Водене на бременност - заповед на МЗ за диспансерно наблюдение

Основната задача на диспансерното наблюдение на бременни жени е профилактиката и ранното откриване на всички видове усложнения по време на бременност по време на раждане и в следродилния период.

Когато една жена се регистрира в LCD, към нея се прилага стандартът за водене на бременност. Заповед 572n описва последователността от изследвания и диагностични процедури при определена гестационна възраст. Например, след регистрация жената трябва да посети лекари с тесни специализации, това са офталмолог, зъболекар, отоларинголог, ендокринолог и други. Освен това, преди периода от 12 седмици, трябва да преминете всички тестове.

Всяка бременна жена иска да бъде възможно най-защитена по време на периода на носене на дете и по време на раждането му. Стандартната медицинска помощ не винаги отговаря на нуждите на бъдещата майка - трябва да се направят много изследвания и прегледи в различни клиники и лаборатории срещу заплащане. При кандидатстване за VHI политика за бременност и раждане цената е много по-малка, тъй като бременната жена не плаща допълнително за всеки необходим преглед и си осигурява навременна и висококачествена медицинска помощ.

Позиция при насочване към болница

Ако една жена е заплашена от аборт, тогава нейното лечение трябва да се извършва в специализирани медицински заведения, оборудвани с цялото необходимо оборудване. Такива институции включват:

• Отделение по патология на бременни жени;
• Гинекологично отделение;
• Специализирани отделения в частни медицински центрове.

Когато се планира една жена да бъде изпратена в родилна болница за раждане, лекарите трябва да вземат предвид степента на риск от определени усложнения. Тези рискове се установяват по време на прегледа през третия триместър на бременността.

Процедурата за предоставяне на медицинска помощ по профил
"акушерство и гинекология"
ОДОБРЕНО със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 01 ноември 2012 г. № 572n

1. Настоящият ред урежда предоставянето на медицинска помощ в областта на "акушерство и гинекология (с изключение на използването на асистирани репродуктивни технологии)".
2. Тази процедура се прилага за медицински организации, предоставящи акушерска и гинекологична медицинска помощ, независимо от собствеността.

I. Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на жени по време на бременност

3. Медицинска помощ за жени по време на бременност се предоставя в рамките на първичната здравна помощ, специализирана, включително високотехнологична и спешна, включително спешна специализирана медицинска помощ в медицински организации, лицензирани за извършване на медицински дейности, включително работа (услуги) на „акушерство и гинекология (без използването на асистирани репродуктивни технологии)“.
4. Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на жени по време на бременност включва два основни етапа:
амбулаторно, извършвано от акушер-гинеколози, а в тяхно отсъствие по време на физиологично протичаща бременност - от общопрактикуващи лекари (семейни лекари), медицински работници от фелдшер-акушерски пунктове (в същото време, в случай на усложнение на хода на бременност, трябва да се осигури консултация с акушер - гинеколог и специалист по профила на заболяването);
стационарни, провеждани в отделения по патология на бременността (за акушерски усложнения) или специализирани отделения (за соматични заболявания) на медицински организации.
5. Предоставянето на медицинска помощ на жени по време на бременност се извършва в съответствие с тази процедура въз основа на маршрутни листове, като се отчита появата на усложнения по време на бременност, включително екстрагенитални заболявания.
6. При физиологичното протичане на бременността прегледите на бременните се извършват:
акушер-гинеколог - най-малко седем пъти;
от общопрактикуващ лекар - най-малко два пъти;
зъболекар - най-малко два пъти;
оториноларинголог, офталмолог - поне веднъж (не по-късно от 7-10 дни след първоначалното посещение в предродилната консултация);
други медицински специалисти - по показания, като се вземе предвид съпътстващата патология.
Скрининг ултразвук (наричан по-нататък ехография) се извършва три пъти: в 11-14 гестационна седмица, 18-21 седмица и 30-34 седмица от бременността.
На гестационна възраст от 11-14 седмици бременната жена се изпраща в медицинска организация, която осигурява експертно ниво на пренатална диагностика за цялостна пренатална (пренатална) диагностика на нарушения в развитието на детето, включително ултразвук от лекари специалисти, преминали специално обучение и имат разрешение за провеждане на ултразвуков скрининг в I триместър и определяне на майчини серумни маркери (асоцииран с бременността плазмен протеин А (PAPP-A) и свободна бета-субединица на хорионгонадотропин), последвано от сложно софтуерно изчисляване на индивидуалния риск от раждане на дете с хромозомна патология.
На гестационна възраст от 18-21 седмици бременна жена се изпраща в медицинска организация, която извършва пренатална диагностика, за да се извърши ултразвуково сканиране, за да се изключат късно проявяващи се вродени аномалии в развитието на плода.
При гестационна възраст 30-34 седмици ултразвукът се извършва на мястото на наблюдение на бременна жена.
7. Когато бременна жена е диагностицирана с висок риск от хромозомни аномалии на плода (индивидуален риск от 1/100 и по-висок) през първия триместър на бременността и (или) откриване на вродени аномалии (малформации) на плода в I, II и III триместър на бременността, лекарят акушер-гинеколог я изпраща в медико-генетична консултация (център) за медицинско генетично консултиране и установяване или потвърждаване на пренатална диагноза с помощта на инвазивни методи на изследване.
Ако в медико-генетичната консултация (център) се установи пренатална диагноза на вродени аномалии (малформации) на плода, определянето на по-нататъшни тактики за управление на бременността се извършва от перинаталния съвет на лекарите.
В случай на диагностициране на хромозомни нарушения и вродени аномалии (малформации) на плода с неблагоприятна прогноза за живота и здравето на детето след раждането, абортът по медицински причини се извършва независимо от гестационната възраст по решение на перинатален лекарски консилиум след получаване на информирано доброволно съгласие на бременната.
За целите на изкуствено прекъсване на бременността по медицински причини с период до 22 седмици бременната жена се изпраща в гинекологичния отдел. Прекъсването на бременността (раждането) на 22 седмици или повече се извършва в обсервационно отделение на акушерска болница.
8. При пренатално установени вродени аномалии (малформации) на плода е необходимо провеждането на перинатална консултация от лекари, състояща се от акушер-гинеколог, неонатолог и детски хирург. Ако според заключението на перинаталния съвет на лекарите е възможна хирургична корекция в неонаталния период, насочването на бременни жени за раждане се извършва в акушерски болници, които имат отделения (отделения) за реанимация и интензивно лечение на новородени, обслужвани от денонощен неонатолог, познаващ методите за реанимация и интензивно лечение на новородени.
При наличие на вродени аномалии (малформации) на плода, налагащи оказване на специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ на плода или новороденото в перинаталния период, се провежда консултация с лекари, която включва акушер-гинеколог, ултразвуков диагностик, генетик, неонатолог, детски кардиолог и детски хирург. Ако е невъзможно да се осигури необходимата медицинска помощ в съставна единица на Руската федерация, бременна жена, след заключение на лекарски съвет, се изпраща в медицинска организация, лицензирана за предоставяне на този вид медицинска помощ.
9. Основната задача на диспансерното наблюдение на жени по време на бременност е профилактиката и ранната диагностика на възможните усложнения на бременността, раждането, следродовия период и неонаталната патология.
При регистриране на бременна жена в съответствие със заключенията на специализирани медицински специалисти, акушер-гинеколог преди 11-12 седмици от бременността се прави заключение за възможността за бременност.
Окончателното заключение относно възможността за забременяване, като се вземе предвид състоянието на бременната жена и плода, се прави от акушер-гинеколог до 22 седмици от бременността.
10. За изкуствено прекъсване на бременност по медицински причини с период до 22 седмици от бременността жените се изпращат в гинекологичните отделения на медицински организации, които имат възможност да предоставят специализирана (включително реанимация) медицинска помощ на жена (ако има такава). са лекари специалисти от съответния профил, според които показанията за индуциран аборт).
11. Етапите на оказване на медицинска помощ на жените по време на бременност, раждане и следродилен период се определят от Приложение № 5 към тази Процедура.
12. Ако има индикации, на бременните жени се предлага последващо лечение и рехабилитация в санаториални и спа организации, като се вземе предвид профилът на заболяването.
13. При заплашващ аборт лечението на бременна жена се извършва в институции за защита на майчинството и детството (отделение по патология на бременността, гинекологично отделение с отделения за поддържане на бременност) и специализирани отделения на медицински организации, насочени към поддържане на бременност.
14. Лекарите от предродилни клиники извършват планирано насочване на бременни жени към болница за раждане, като вземат предвид степента на риск от усложнения при раждането.
Правилата за организиране на дейността на предродилната клиника, препоръчителните стандарти за персонал и стандартът за оборудване на предродилната консултация се определят от приложения № 1 - 3 към тази процедура.
Правилата за организиране на дейността на акушер-гинеколог от предродилната клиника се определят от Приложение № 4 към тази Процедура.
15. В случай на екстрагенитални заболявания, изискващи стационарно лечение, бременна жена се изпраща в специализирано отделение на медицински организации, независимо от гестационната възраст, подлежащо на съвместно наблюдение и управление от специалист по профила на заболяването и акушер-гинеколог.
При наличие на акушерски усложнения бременната жена се изпраща в акушерска болница.
При комбинация от усложнения на бременността и екстрагенитална патология, бременната жена се изпраща в болница на медицинска организация според профила на заболяването, което определя тежестта на състоянието.
За предоставяне на стационарна медицинска помощ на бременни жени, които живеят в райони, отдалечени от акушерските болници и нямат директни индикации за насочване към отделението по патология на бременността, но които се нуждаят от медицинско наблюдение за предотвратяване на развитието на възможни усложнения, бременната жена се изпраща до отделение за сестрински грижи за бременни жени.
Правилата за организиране на дейността на отделението за сестрински грижи за бременни жени, препоръчителните стандарти за персонал и стандартът за оборудване на отделението за сестрински грижи за бременни жени се определят от приложения № 28 - 30 към тази процедура.
Дневните болници насочват жени по време на бременност и следродилния период, които се нуждаят от инвазивни манипулации, ежедневно наблюдение и (или) медицински процедури, но не се нуждаят от денонощно наблюдение и лечение, както и за продължаване на наблюдението и лечението след престой в кръг -часовниковата болница. Препоръчителната продължителност на престоя в дневна болница е 4-6 часа на ден.
16. При преждевременно раждане на 22 гестационна седмица или повече жената се насочва към акушерска болница, която разполага с отделение (отделения) за реанимация и интензивно лечение на новородени.
17. При гестационна възраст 35-36 седмици, като се вземе предвид протичането на бременността по триместри, оценка на риска от усложнения в по-нататъшния ход на бременността и раждането, въз основа на резултатите от всички изследвания, включително консултации на лекари специалисти, акушер-гинекологът формулира пълна клинична диагноза и определя мястото на планираното раждане.
Бременната жена и членовете на нейното семейство се информират предварително от акушер-гинеколог за медицинската организация, в която се планира раждането. Въпросът за необходимостта от насочване към болница преди раждането се решава индивидуално.
18. Бременните жени се изпращат в консултативни и диагностични отдели на перинатални центрове:
а) с екстрагенитални заболявания за определяне на акушерска тактика и по-нататъшно наблюдение заедно със специалисти в профила на заболяването, включително растеж на бременна жена под 150 cm, алкохолизъм, наркомания при единия или двамата съпрузи;
б) с обременена акушерска история (възраст под 18 години, първенство над 35 години, спонтанен аборт, безплодие, случаи на перинатална смърт, раждане на деца с високо и ниско телесно тегло, белег на матката, прееклампсия, еклампсия, акушерско кървене , операции на матката и придатъците , раждане на деца с вродени малформации, хидатидиформен бенка, приемане на тератогенни лекарства);
в) с акушерски усложнения (ранна токсикоза с метаболитни нарушения, заплашващ спонтанен аборт, хипертонични разстройства, анатомично тесен таз, имунологичен конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, анормално положение на плода, плацентарна патология, плацентарни нарушения, многоплодна бременност, полихидрамнион, олигохидрамнион, индуцирана бременност, подозрение за вътрематочна инфекция, наличие на туморни образувания на матката и придатъците);
г) с идентифицирана патология на развитието на плода за определяне на акушерската тактика и мястото на раждане.

II. Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на бременни жени с вродени малформации на вътрешните органи на плода

19. При потвърждаване на вродена малформация (наричана по-нататък ВМ) на плода, изискваща хирургическа помощ, лекарски консилиум в състав: акушер-гинеколог, лекар по ултразвукова диагностика, генетик, детски хирург, кардиолог, кардиолог Съдовият хирург определя прогнозата за развитието на плода и живота на новороденото. Заключението на лекарския съвет се издава на ръцете на бременна жена за представяне на мястото за наблюдение на бременността.
20. Лекуващият лекар предоставя на бременната жена информация за резултатите от прегледа, наличието на вродени малформации на плода и прогнозата за здравето и живота на новороденото, методите на лечение, съпътстващите рискове, възможните варианти за медицинска намеса, техните последствия и резултатите от лечението, въз основа на които жената взема решение за бременност или прекъсване на бременността.
21. При наличие на вродена малформация на плода, несъвместима с живота, или при комбинирани малформации с неблагоприятна прогноза за живота и здравето, с вродени малформации, водещи до трайна загуба на функциите на организма поради тежестта и степента на увреждането. при липса на ефективни методи на лечение се предоставя информация за възможността за изкуствено прекъсване на бременността по медицински причини.
22. При отказ на жена да прекрати бременност поради наличие на вродени малформации или други комбинирани увреждания, несъвместими с живота, бременността се провежда по реда на раздел I от тази процедура. Медицинската организация за раждане се определя от наличието на екстрагенитални заболявания при бременна жена, характеристиките на хода на бременността и наличието на интензивно отделение (отделение) и интензивни грижи за новородени в акушерска болница.
23. При влошаване на състоянието на плода, както и развитие на плацентарни нарушения, бременната жена се изпраща в АГ болница.
24. При определяне на мястото и времето за раждане на бременна жена със сърдечно-съдово заболяване на плода, изискващо хирургическа помощ, лекарски консилиум, състоящ се от акушер-гинеколог, сърдечно-съдов хирург (кардиолог), детски кардиолог (педиатър) , педиатър (неонатолог) се ръководи от следните разпоредби:
24.1. Ако плодът има вродено сърдечно заболяване, изискващо спешна хирургическа намеса след раждането на дете, бременната жена се изпраща за раждане в медицинска организация, лицензирана за извършване на медицински дейности, включително работа (услуги) в "акушерството и гинекологията (с изключение на използването на асистираните репродуктивни технологии)", "сърдечно-съдова хирургия" и (или) "детска хирургия" и имащи способността да предоставят спешна хирургична помощ, включително с участието на сърдечно-съдови хирурзи от специализирани медицински организации или в акушерска болница, включваща интензивно отделение за грижи и интензивно лечение на новородени и линейка за спешно транспортиране на новородено до медицинска организация, оказваща медицинска помощ по профил "сърдечно-съдова хирургия" за медицинска намеса.
CHD, изискваща спешна медицинска намеса през първите седем дни от живота, включва:
проста транспозиция на главните артерии;
синдром на хипоплазия на левите части на сърцето;
синдром на хипоплазия на дясното сърце;
предуктална коарктация на аортата;
прекъсване на аортната дъга;
критична стеноза на белодробната артерия;
критична стеноза на аортната клапа;
сложна ИБС, придружена от стеноза на белодробната артерия;
атрезия на белодробната артерия;
тотален аномален дренаж на белодробните вени;
24.2. Ако плодът има вродено сърдечно заболяване, което изисква планирана хирургична интервенция през първите 28 дни - три месеца от живота на детето, бременната жена се изпраща за раждане в медицинска организация, която разполага с интензивно отделение за новородени.
Когато диагнозата е потвърдена и има индикации за хирургична интервенция, консилиум от лекари, състоящ се от акушер-гинеколог, сърдечно-съдов хирург (педиатричен кардиолог), неонатолог (педиатър), съставя план за лечение, като посочва времето на медицинска намеса за новородено в кардиологичното отделение. Транспортирането на новородено до мястото на предоставяне на специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ се извършва от анестезиологичен и реанимационен неонатален екип на място.
ИБС, изискващи планова операция през първите 28 дни от живота на детето, включват:
общ артериален ствол;
коарктация на аортата (in utero) с признаци на увеличаване на градиента на провлака след раждането (оценено чрез динамичен пренатален ехокардиографски контрол);
умерена стеноза на аортната клапа, белодробна артерия с признаци на нарастващ градиент на налягането (оценено чрез динамичен пренатален ехокардиографски контрол);
хемодинамично значим отворен дуктус артериозус;
голям аорто-белодробен септален дефект;
анормален произход на лявата коронарна артерия от белодробната артерия;
хемодинамично значим отворен дуктус артериозус при недоносени бебета.
24.3. ИБС, изискващи хирургична интервенция до три месеца от живота, включват:
единична сърдечна камера без стеноза на белодробната артерия; атриовентрикуларна комуникация, пълна форма без стеноза на белодробната артерия;
атрезия на трикуспидалната клапа;
големи дефекти на междупредсърдната и интервентрикуларната преграда;
тетрада на Фало;
двойно изпускане на съдове от дясната (лявата) камера.
25. При определяне на мястото и времето за раждане на бременна жена с вродена малформация (по-нататък - CM) в плода (с изключение на CHD), изискваща хирургическа помощ, съвет от лекари, състоящ се от акушер-гинеколог, педиатричен хирург, лекар-генетик и лекар по ултразвукова диагностика се ръководи от следните разпоредби:
25.1. ако плодът има изолирана вродена малформация (увреждане на един орган или система) и няма пренатални данни за възможна комбинация на дефекта с генетични синдроми или хромозомни аномалии, бременната жена се изпраща за раждане в АГ болница, което включва отделение за реанимация и интензивно лечение на новородени и линейка за спешно транспортиране на новородено до специализирана детска болница, оказваща медицинска помощ в областта на "детска хирургия", за оперативна намеса за стабилизиране на състоянието. Транспортирането на новородено до мястото на предоставяне на специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ се извършва от анестезиологичен и реанимационен неонатален екип на място.
Бременни жени с вродени малформации на плода от този тип също могат да бъдат консултирани от специалисти от перинаталния съвет на лекарите (акушер-гинеколог, детски хирург, генетик, лекар по ултразвукова диагностика) на федералните медицински организации. Въз основа на резултатите от консултацията те могат да бъдат изпратени за доставка в акушерски болници на федерални медицински организации, за да осигурят грижи за новороденото в условията на отдела за неонатална хирургия, интензивно отделение и интензивно лечение на новородени.
Изолираните VPR включват:
гастрошиза;
атрезия на червата (с изключение на атрезия на дванадесетопръстника);
обемни образувания с различна локализация;
малформации на белите дробове;
малформации на отделителната система с нормално количество околоплодна течност;
25.2. ако плодът има вродени малформации, често съчетани с хромозомни аномалии или наличие на множество вродени малформации, се извършва допълнителен преглед в перинаталния център възможно най-рано по време на бременност, за да се определи прогнозата за живота и здравето на плода. (консултация с генетик и провеждане на кариотипиране в определеното време, ЕХО- фетална кардиография, фетален магнитен резонанс). Според резултатите от допълнителния преглед се провеждат консултации от лекари специалисти от перинаталния съвет на лекарите на федералната медицинска организация за решаване на въпроса за мястото на раждане на бременната жена.
Вродените малформации на плода, често свързани с хромозомни аномалии или наличието на множество вродени малформации, включват:
омфалоцеле;
дуоденална атрезия;
атрезия на хранопровода;
вродена диафрагмална херния;
малформации на отделителната система, придружени от олигохидрамнион.

III. Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на жени по време на раждане и в следродилния период

26. Медицинска помощ на жени по време на раждане и в следродилния период се предоставя в рамките на специализирана, включително високотехнологична и спешна, включително спешна специализирана медицинска помощ в медицински организации, лицензирани за извършване на медицински дейности, включително работа (услуги) за "акушерство и гинекология (без използване на асистирани репродуктивни технологии)".
27. Правилата за организиране на дейността на родилния дом (отделение), препоръчителните стандарти за персонал и стандартът за оборудване на родилния дом (отделение) се определят от приложения № 6 - 8 към тази процедура.
Правилата за организиране на дейността на перинаталния център, препоръчителните стандарти за персонал и стандартът за оборудване на перинаталния център се определят от приложения № 9 - 11 към тази процедура.
Правилата за организиране на дейността на Центъра за защита на майчинството и детството се определят от Приложение № 16 към тази Процедура.
28. За осигуряване на достъпна и висококачествена медицинска помощ на бременни жени, родилки и родилки, предоставянето на медицинска помощ на жени по време на бременност, раждане и следродилен период се извършва въз основа на маршрутни листове, които позволяват предоставяне на диференциран обхват на диспансеризация и лечение в зависимост от степента на риск от усложнения, като се вземат предвид структурата, легловата база, нивото на оборудване и обезпеченост с квалифициран персонал на медицинските организации.
В зависимост от капацитета на леглото, оборудването, персонала, медицинските организации, предоставящи медицинска помощ на жени по време на раждане и в следродилния период, се разделят на три групи според възможността за предоставяне на медицинска помощ:
а) първа група - акушерски болници, които не осигуряват денонощен престой на акушер-гинеколог;
б) втора група - АГ болници (родилни домове (отделения), включително профилирани по видове патология), които имат в структурата си отделения за интензивно лечение (отделение по анестезиология-реанимация) за жени и отделения за реанимация и интензивно лечение на новородени, т.к. както и междуобластни перинатални центрове, които включват отделение за анестезиология и реанимация (интензивни отделения) за жени и отделение за интензивно лечение на новородени;
в) трета група А - акушерски болници, които включват отделението по анестезиология и реанимация за жени, отделението по реанимация и интензивно лечение на новородени, отделението по патология на новородени и недоносени бебета (II етап на кърмене), акушерско дистанционно консултативен център с мобилни анестезиологично-реанимационни акушерски екипи за оказване на спешна и неотложна медицинска помощ;
г) трета група Б - акушерски болници на федерални медицински организации, които предоставят специализирана, включително високотехнологична медицинска помощ на жени по време на бременност, раждане, следродилния период и новородени, разработват и възпроизвеждат нови методи за диагностика и лечение на акушерски, гинекологични и неонатална патология и осъществяване на мониторинг и организационна и методологична подкрепа на дейността на акушерските болници в съставните образувания на Руската федерация.
29.1. Критериите за определяне на етапите на медицинско обслужване и насочване на бременни жени към акушерски болници от първа група (нисък риск) са:
липса на екстрагенитални заболявания при бременна жена или соматично състояние на жена, което не изисква диагностични и терапевтични мерки за коригиране на екстрагенитални заболявания;
липсата на специфични усложнения на гестационния процес по време на тази бременност (оток, протеинурия и хипертонични разстройства по време на бременност, раждане и следродилен период, преждевременно раждане, вътрематочно забавяне на растежа);
главично предлежание на плода със средно голям плод (до 4000 g) и нормални размери на таза на майката;
липса на анамнеза за пред-, интра- и ранна неонатална смърт при жена;
липсата на усложнения при предишни раждания, като хипотонично кървене, дълбоки разкъсвания на меките тъкани на родовия канал, травма при раждане при новородено.
При риск от усложнения на раждането бременните жени се изпращат планово в акушерски болници от втора, трета А и трета Б група.
29.2. Критериите за определяне на етапите на медицинско обслужване и насочване на бременни жени към акушерски болници от втора група (среден риск) са:
пролапс на митралната клапа без хемодинамични нарушения;
компенсирани заболявания на дихателната система (без дихателна недостатъчност);
уголемяване на щитовидната жлеза без дисфункция;
миопия I и II степен без промени в фундуса;
хроничен пиелонефрит без дисфункция;
инфекции на пикочните пътища без обостряне;
заболявания на стомашно-чревния тракт (хроничен гастрит, дуоденит, колит);
закъсняла бременност;
предполагаем голям плод;
анатомично стесняване на таза I-II степен;
тазово предлежание на плода;
ниско местоположение на плацентата, потвърдено с ултразвук в периода от 34-36 седмици;
мъртво раждане в историята;
многоплодна бременност;
цезарово сечение в историята при липса на признаци на несъстоятелност на белега на матката;
белег на матката след консервативна миомектомия или перфорация на матката при липса на признаци на недостатъчност на белега на матката;
белег на матката след консервативна миомектомия или перфорация на матката при липса на признаци на белези;
бременност след лечение на безплодие от всякакъв произход, бременност след ин витро оплождане и ембриотрансфер;
полихидрамнион;
преждевременно раждане, включително пренатално разкъсване на амниотичната течност, на гестационна възраст 33-36 седмици, ако е възможно да се осигурят реанимационни грижи на новороденото в пълен размер и няма възможност за насочване към акушерска болница от трета група (висока риск);
вътрематочно забавяне на растежа на плода I-II степен.
29.3. Критериите за определяне на етапите на медицинска помощ и насочване на бременни жени към АГ болници от трета А група (висок риск) са:
преждевременно раждане, включително пренатално разкъсване на амниотичната течност, с гестационна възраст под 32 седмици, при липса на противопоказания за транспортиране;
плацента превия, потвърдена с ултразвук в периода от 34-36 седмици;
напречно и наклонено положение на плода;
прееклампсия, еклампсия;
холестаза, хепатоза на бременни жени;
анамнеза за цезарово сечение при наличие на признаци на несъстоятелност на белега на матката;
белег на матката след консервативна миомектомия или перфорация на матката при наличие на признаци на несъстоятелност на белега;
бременност след реконструктивна пластична хирургия на гениталиите, перинеални разкъсвания III-IV степен по време на предишни раждания;
вътрематочно забавяне на растежа на плода II-III степен;
изоимунизация по време на бременност;
наличието на вродени аномалии (малформации) в плода, които изискват хирургическа корекция;
метаболитни заболявания на плода (изискващи лечение веднага след раждането);
воднянка на плода;
тежко пълноводие и маловодие;
заболявания на сърдечно-съдовата система (ревматични и вродени сърдечни дефекти, независимо от степента на циркулаторна недостатъчност, пролапс на митралната клапа с хемодинамични нарушения, оперирани сърдечни дефекти, аритмии, миокардит, кардиомиопатия, хронична артериална хипертония);
тромбоза, тромбоемболия и тромбофлебит в историята и по време на тази бременност;
заболявания на дихателната система, придружени от развитие на белодробна или сърдечно-белодробна недостатъчност;
дифузни заболявания на съединителната тъкан, антифосфолипиден синдром;
бъбречно заболяване, придружено от бъбречна недостатъчност или артериална хипертония, аномалии в развитието на пикочните пътища, бременност след нефректомия;
чернодробни заболявания (токсичен хепатит, остър и хроничен хепатит, цироза на черния дроб);
ендокринни заболявания (захарен диабет с всякаква степен на компенсация, заболяване на щитовидната жлеза с клинични признаци на хипо- или хиперфункция, хронична надбъбречна недостатъчност);
заболявания на органите на зрението (висока миопия с промени в фундуса, анамнеза за отлепване на ретината, глаукома);
заболявания на кръвта (хемолитична и апластична анемия, тежка желязодефицитна анемия, хемобластоза, тромбоцитопения, болест на фон Вилебранд, вродени дефекти на кръвосъсирващата система);
заболявания на нервната система (епилепсия, множествена склероза, нарушения на мозъчното кръвообращение, състояния след исхемични и хеморагични инсулти);
Миастения гравис;
злокачествени новообразувания в анамнеза или открити по време на реална бременност, независимо от ....

При първиКогато жената дойде на консултация за бременност, лекарят се запознава с общата и акушерско-гинекологичната история, като обръща специално внимание на фамилната анамнеза, соматични и гинекологични заболявания, претърпени в детска и зряла възраст, особено менструалния цикъл и репродуктивната функция.

Когато се запознавате със семейната история, трябва да разберете дали роднините имат захарен диабет, хипертония, туберкулоза, психични, онкологични заболявания, многоплодна бременност, наличието на деца с вродени и наследствени заболявания в семейството.

Необходимо е да се получи информация за заболяванията, претърпени от жена, особено рубеола, токсоплазмоза, генитален херпес, цитомегаловирусна инфекция, хроничен тонзилит, заболявания на бъбреците, белите дробове, черния дроб, сърдечно-съдови, ендокринни, онкологични патологии, повишено кървене, операции, кръв трансфузии, алергични реакции, както и за употребата на тютюн, алкохол, наркотични или токсични вещества,

Акушерско-гинекологичната анамнеза включва информация за особеностите на менструалния цикъл и генеративната функция, включително броя на бременностите, интервалите между тях, продължителността, протичането и изхода от тях, усложненията при раждането и следродовия период; теглото на новороденото, развитието и здравето на децата в семейството. Уточнява се наличието на анамнеза за полово предавани инфекции (генитален херпес, сифилис, гонорея, хламидия, уреаплазмоза, микоплазмоза, ХИВ / СПИН инфекция, хепатит В и С), употребата на контрацептиви. Оказва се възрастта и здравословното състояние на съпруга, неговата кръвна група и Rh принадлежност, както и наличието на професионални рискове и лоши навици.

При първия преглед на бременна жена се оценява естеството на нейното телосложение, уточнява се информация за първоначалното телесно тегло малко преди бременността и естеството на храненето. Особено внимание се обръща на жени с наднормено и поднормено тегло. При преглед на бременна жена се измерва телесно тегло, кръвно налягане на двете ръце, обръща се внимание на цвета на кожата на лигавиците, гневни тонове, чуват се белите дробове, щитовидната жлеза, млечните жлези, регионалните лимфни възли. се палпират, оценява се състоянието на зърната. Извършва се акушерско изследване: определят се външните размери на таза и лумбосакралния ромб, извършва се вагинален преглед със задължителен преглед на шийката на матката и вагиналните стени в огледалата, както и перинеума и ануса. При жени с физиологичен ход на бременността, при липса на промени във влагалището и шийката на матката, вагинален преглед се извършва веднъж и се посочва честотата на следващите изследвания.

При физиологичния ход на бременността честотата на наблюдение от акушер-гинеколог може да бъде зададена до 6-8 пъти (до 12 седмици, на 16 седмици, 20 седмици, 28 седмици, 32-33 седмици, 36-37 седмици ) подлежат на редовно (на всеки 2 седмици) наблюдение от специално обучена акушерка след 28 седмици от бременността. Промяна в броя на посещенията на бременни жени при акушер-гинеколог може да се въведе с нормативен акт на местния здравен орган при наличие на условия и обучени специалисти.

При първото посещение при жената се уточнява продължителността на бременността и очакваното раждане. Ако е необходимо, въпросът за гестационната възраст се решава консултативно, като се вземат предвид ултразвуковите данни. След първия преглед от акушер-гинеколог, бременната жена се изпраща за преглед при терапевт, който я преглежда два пъти по време на физиологично протичаща бременност (след първия преглед от акушер-гинеколог и в 30-та седмица от бременността).

Бременната жена се преглежда и от лекари: зъболекар, окулист, оториноларинголог и, според показанията, други специалисти. Консултативната помощ на бременни жени се предоставя в специализирани предродилни клиники, болници, бази на отдели на образователни медицински институции, изследователски институти.

При наличие на медицински показания за прекъсване на бременността и съгласие на жената й се издава комисионен протокол с пълна клинична диагноза, заверена с подписите на специалисти (в зависимост от профила на заболяването), акушер-гинеколог, гл. (ръководител) на предродилната консултация и се поставя печат на институцията.

Всички бременни рискови групи се преглеждат от главния лекар (ръководител) на предродилната консултация и по показания се насочват за консултация със съответните специалисти за решаване на възможността за удължаване на бременността.

Индивидуални картони на бременната и родилката се съхраняват във всеки акушер-гинеколог в картотека според датите на следващото посещение. Картотеката трябва да включва и карти на родилки, подлежащи на патронаж и бременни жени, хоспитализирани в болница.

За патронаж се избират карти на жени, които не са се появили в определеното време. Патронажът в домашни условия се осъществява от акушерка по лекарско предписание. За извършване на домашен преглед акушерката трябва да има апарат за кръвно налягане, фонендоскоп, сантиметрова лента, акушерски стетоскоп или преносим ултразвуков апарат.

В най-трудните случаи домашните посещения се извършват от акушер-гинеколог,

Бременни жени с акушерска патология, според показанията, се хоспитализират в отделението по патология на бременни жени на родилния дом (отделение); при наличие на екстрагенитална патология се препоръчва хоспитализация в отделението по патология на бременни жени на родилния дом, както и в периода до 36-37 седмици от бременността - в болничното отделение според профила на заболяването. Бременни жени с тежка акушерска и / или екстрагенитална патология могат да бъдат хоспитализирани в специализиран родилен дом или перинатален център.

За хоспитализация на бременни жени, чието състояние не изисква денонощно наблюдение и лечение, се препоръчва да се разположат дневни болници в предродилни клиники или родилни болници (отделения).

При наличие на вредни и опасни условия на труд, от момента на първото появяване, на бременни жени се издава „Медицинско заключение за прехвърляне на бременна жена на друга работа“, като се запазва средната печалба от предишната им работа.

Лекарят на предродилната клиника издава "Обменна карта" на родилния дом, родилното отделение на бременната жена в рамките на 22-23 седмици. При вземане на решение за наемане на работа на бременни жени трябва да се използват хигиенни препоръки за рационално наемане на работа на бременни жени.

Лекарят на предродилната клиника издава "Обменна карта на родилния дом, родилното отделение на болницата" в ръцете на бременната жена по време на 22-23 седмици.

Болничен лист за бременност и раждане се издава от акушер-гинеколог, а в негово отсъствие - от общопрактикуващ лекар. Сертификат за неработоспособност се издава от 30-та седмица на бременността наведнъж за продължителност от 140 календарни дни (70 календарни дни преди раждането и 70 календарни дни след раждането). В случай на многоплодна бременност се издава удостоверение за неработоспособност по време на бременност и раждане от 28 седмици на бременността с продължителност 194 календарни дни (84 календарни дни преди раждането и 110 календарни дни след раждането).

При неизползване по каквато и да е причина правото на своевременен отпуск по майчинство или при преждевременно раждане се издава лист за неработоспособност за целия период на отпуска по майчинство.

В случай на раждане, настъпило между 28 и 30 седмици от бременността и раждане на живо дете, удостоверението за неработоспособност за бременност и раждане се издава от предродилната клиника въз основа на извлечение от родилния дом (отделение) където е раждането - за 156 календарни дни, а при раждане на дете или смърт през първите 7 дни след раждането (168 часа) - за 86 календарни дни; когато жената временно напусне мястото си на постоянно пребиваване - от родилния дом (отделение), където е станало раждането.

В случай на усложнено раждане лист за неработоспособност за допълнителни 16 календарни дни може да бъде издаден от родилния дом (отделение) или предродилна клиника по местоживеене въз основа на документи от лечебното заведение, в което е взето раждането. място.

При кандидатстване за отпуск по майчинство на жените се разяснява необходимостта от редовни консултации и се предоставя подробна информация за грижите за нероденото им дете. По време на бременност жените трябва да бъдат информирани за ползите от кърменето и методите за контрацепция, препоръчани след раждането.